MAIA LITTORAL FLANDRES

• Les personnes de 60 ans et plus polypathologiques en perte d'autonomie fonctionnelle,
• De manière dérogatoire, quel que soit l'âge, les personnes malades Alzheimer ou souffrant d'une maladie apparentée.

• Accompagner et suivre au long cours les personnes relevant des critères départementaux d'orientation vers la gestion de cas, dans le respect de leur projet de vie et avec leur consentement

• Etre l'interlocuteur privilégié de la personne, de l'entourage, une personne ressource pour les professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux

• Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne (aspects physiques, psychiques, sociaux et fonctionnels)

• Veiller à la coordination en collaboration avec le médecin traitant et l'ensemble des partenaires

40 personnes par gestionnaire de cas

A domicile et en établissement de santé

des critères nationaux

En l'absence de situation médicale aigüe ou de crise, la gestion de cas s'adresse :

• aux personnes de 60 ans et plus¹
• souhaitant rester à leur domicile

et dont la situation présente les 3 critères suivants :

• Situation instable compromettant le maintien à domIcile en raison du cumul de 3 problèmes devant être présents pour valider le critère.

         La personne présente un problème :

             - d'autonomie fonctionnelle (AVQ et/ou AIVQ²)
             - d'autonomie décisionnelle³
                 - relevant du champ médical

• Les aides et soins sont insuffisants

• Pas d'entourage proche en mesure de mettre en place et de coordonner dans la durée les réponses aux besoins (personne isolée ou dont l'entourage n'est pas en mesure de metre en place et de coordonner les aides et les soins).

¹ Le cas échéant, les gestionnaires de cas peuvent être mobilisés pour une personne de moins de 60 ans souffrant d'une maladie d'Alzheimer ou apparentée, si sa situation présente les critères suivants.

² AVQ ou AIVQ : Les activités de la vie quotidienne et/ou les activités "instrumentales" de la vie quotidienne sont impactées : la personne a des difficultés pour se laver, s'habiller, se déplacer... (AVQ), faire ses courses, le ménage, le repas, la lessive, prendre ses médicaments, utiliser son téléphone, gérer son budget... (AIVQ).

³ Altération du processus décisionnel quelle qu'en soit l'origine (individuelle ou environnementale) avec pour conséquences des difficultés de gestion administrative et financière, de protection de soi et de sécurité affective et matérielle, d'élaboration d'un projet de vie, d'expression de ses souhaits, aspirations et besoins.

Déménagement hors secteur, décès, entrée en structure d'hébergement (un suivi pendant 3 mois) et arrêt de prise en soins demandée par la personne.

Au long cours

Aucun coût financier pour la personne

• Flandre Maritime